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Il management della prevenzione nel paziente in terapia ortodontica

Questo caso clinico è stato trattato da Gianna Maria Nardi (RUC Università Sapienza di Roma), Fabio Scarano Catanzaro (studente di odontoiatria all’Università di Bari), Alessandro Losito (libero professionista a Bari), Nunzio Cirulli (ortodonzista a Bari) e Felice Roberto Grassi (professore ordinario all’Università di Bari)

La ricerca della perfezione e della bellezza del sorriso obbliga il team odontoiatrico a percorrere nuove strategie di prevenzione per soddisfare questo bisogno. Il trattamento ortodontico è una progettazione complessa basata sullo spostamento dentale per la riabilitazione funzionale ed estetica. È un approccio biomeccanico della funzione, della maloclussione, estetico facciale e del sorriso, dove il paziente è protagonista e la compliance diventa il principale strumento nel suo management. Il trattamento ortodontico induce modificazioni nella microflora salivare apportando un aumento di meccanismi cariogeni nella placca e nella saliva. È quindi opportuno un attento management dei protocolli operativi di prevenzione prima, durante e dopo il trattamento ortodontico, considerando che che nel cavo orale più del 70% dei batteri patogeni si trova concentrato nelle masse dei biofilm orali. Il paziente dovrà dimostrare di seguire i corretti stili di vita suggeriti e il team di professionisti che si occupano della terapia ortodontica dovranno scegliere i protocolli operativi personalizzati e aggiornati, in considerazione dell’insieme delle variabili che hanno a che fare con il tipo di cura scelta e le trasformazioni di struttura o apparecchi ortodontici che il paziente dovrà gestire per lunghi periodi. Avere uno strumento di raccolta dati della terapia (diario ortodontico) porta il paziente a interagire con il team e conoscere gli strumenti a disposizione per un controllo efficace del biofilm batterico.

Il caso clinico

La paziente, di anni 14, presentava una malocclusione di I classe a sinistra e di II classe a destra, con mesio-rotazione del primo molare superiore di destra e un diastema interincisivo superiore, di cui richiedeva la chiusura per motivazioni estetiche (fig. 1).

Prima del trattamento alla paziente è stato prodotto un protocollo personalizzato di profilassi con: raccolta anamnestica sugli stili di vita e buona compliance, terapia di decontaminazione domiciliare personalizzata, terapia di decontaminazione professionale, sigillature preventive conservative, corretta educazione alimentare e utilizzo di terapie remineralizzanti.

La paziente è stata sottoposta a trattamento ortodontico fisso con Quad Elix per disto-ruotare il primo molare superiore di destra e correggere la II classe (fig. 2). È stato quindi eseguito un bandaggio linguale per chiudere il diastema interincisivo. L’apparecchio ortodontico fisso determina la presenza di un maggior numero di streptococchi mutans nella saliva, quindi un maggior rischio di demineralizzazione e quindi probabile sviluppo di carie (Ciancio S et al, 1985) (Pender N, 1986). La paziente è stata invitata ad un’autovalutazione del cavo orale con l’attenta osservazione allo specchio e per meglio intercettare le zone maggiormente ritentive del biofilm batterico con l’ausilio delle compresse rivelatrici di placca Red Cote Disclosing Tablets (ingrediente attivo: N/A) che vanno masticate e spalmate con la lingua in modo da toccare tutte le superfici e valutare la maggior intensità della colorazione nelle zone con accumulo di placca. La compressa rivelatrice stimola la partecipazione attiva del paziente per l’efficacia del suo spazzolamento.

Al controllo meccanico è stato aggiunto il controllo chimico della placca con un collutorio antibatterico senza alcol con fluoro, per migliorare la prevenzione dalle carie e dalle aree di demineralizazione, la protezione delle gengive e la remineralizzazione dello smalto dei denti, riuscendo a raggiungere le zone più nascoste e più difficili da raggiungere.

Terminata la prima fase di istruzione e motivazione, si è proceduto alla detossificazione del cavo orale con ablatore ad ultrasuoni e air polishing con polvere di glicina.Sono stati scelti materiali di ultima generazione intrisi di remineralizzante .Per ripristinare il naturale equilibrio della microflora orale, ridurre la formazione di placca batterica e combattere eventuale infiammazione è stato consigliato l’utilizzo di un integratore probiotico Gum Peribalance in compresse orosolubili: una compressa al giorno dopo igiene domiciliare.

Durante il periodo di trattamento sono stati pianificati appuntamenti di richiamo valutando attentamente la la capacità di ogni paziente di gestire l’igiene orale domiciliare e sono stati forniti strumenti per il management domiciliare del biofilm batterico. Nel kit di igiene domiciliare dedicato la paziente ha trovato e utilizzato lo spazzolino ortodontico Gum Ortho con speciali setole a forma di “V” per facilitare la pulizia attorno ai brackets e il dentifricio Gum Ortho con fluoro e una formulazione antibatterica che previene l’insorgenza della placca e offre una superiore remineralizzazione dello smalto, con ingredienti naturali e anti irritanti, delicati sulle gengive. È preferibile infatti integrare oltre al controllo meccanico della placca il controllo chimico con un collutorio a formulazione antibatterica senza alcool e con alta concentrazione di fluoro per garantire protezione anche alle zone non raggiungibili con lo spazzolamento.

Per la detersione delle superfici interprossimali la paziente ha usato degli appositi fili interdentali ideati per i portatori di apparecchi ortodontici, aventi tre parti con diverse funzioni: la parte rigida facilita l’inserimento del filo fra dente e dente, la sezione spugnosa rimuove i residui di cibo e il filo in morbido nylon rimuove efficacemente la placca sotto il bordo gengivale e attorno ai fili ortodontici; il filo può anche essere imbibito di collutorio per veicolare quest’ultimo anche nelle zone interprossimali. Per i pasti fuori casa, ha utilizzato spazzolini interdentali (Gum trav-ler) e gli interdentali monouso Gum Soft-Picks con setole in gomma morbida e flessibile rivestite con fluoro.

Può succedere che i bracket o i fili metallici dell’apparecchio ortodontico creino lesioni e ulcerazioni della mucosa. La paziente è stata informata dell’eventuale rischio e della sua possibile prevenzione mediante applicazione di cera ortodontica direttamente sulla parte dell’apparecchio maggiormente a rischio di creare lesioni. Il trattamento ortodontico è durato 8 mesi con un risultato funzionale ed estetico soddisfacente (figg. 3 e 4).

Terminata la terapia ortodontica è stato pianificato il piano di trattamento di mantenimento, per la corretta gestione della salute orale. La paziente ogni 2 mesi è sottoposta a una seduta di deplaquing con apparecchio Mectron Combi per air-polishing con polvere di glicina e decontaminazione con inserto piezo elettrico e punte al nitro titanio S1 per una decontaminazione minimamente invasiva (fig. 16). Si controlla la salute dei tessuti gengivali con il sondaggio e si passa al controllo della presenza di aree di demineralizzazione attraverso le riprese intraorali con videocamera CS 1600 (Carestream Dental) (figg. 7, 8, 9 e 12) per motivare il paziente alla maggiore attenzione delle aree a rischio di carie. L’odontoiatra visita la paziente con il rivelatore del processo carioso Siro Inspect il quale utilizza la tecnologia Face (Fluorescence Aided Caries Excavation-Technologie) per evidenziare con maggior sicurezza la presenza di tessuto carioso da rimuovere con una eventuale terapia conservativa.

La videocamera ha evidenziato aree di demineralizzazione sulle superfici occlusali di alcuni elementi dentali. Si sono dunque effettuate delle sigillature con Voco Grandio Seal, composto nano ibrido fotopolimerizzante (figg. 10, 11 e 13). Le superfici cervicali sono state trattate con Admira Protect, vernice a base Ormocer per proteggere la demineralizzazione (fig. 15). La gestione dell’igiene domiciliare dovrà prevedere l’ausilio di un collutorio con formulazione antibatterica senza alcool e con alta concentrazione di fluoro per garantire un effetto remineralizzante e antiplacca non lesivo per i tessuti molli.

Il corretto management della salute orale del paziente prevede un continuo aggiustamento dei piani di trattamento di mantenimento e della terapia igienica domiciliare tenendo conto dei continui cambiamenti dell’ecosistema orale, in un contesto dinamico e di continuo adattamento. Grande vantaggio è l’utilizzo di strumenti per il controllo chimico e meccanico della placca “dedicati”, in modo da condurre il paziente alla personalizzazione del trattamento e alla specificità di spazzolini (fig. 5), cere, fili interdentali (fig. 6), collutori antimicrobici e remineralizzanti in uso in ortodonzia.

Per gratificare il paziente nella gestione di un sorriso funzionale ed estetico, si è conclusa la terapia con una tecnica di sbiancamento con Perfect Bleach Office, H2O2 al 37% ed è stata apposta sulle superfici la Remin Pro con idrossiapatite, fluoro e xilitolo per la protezione dei tessuti dentali (figg. 17 e 18). Alla paziente è stato consegnato il “diario ortodontico” che, oltre a contenere pratici suggerimenti per la pratica dell’igiene domiciliare, riporta le fasi e le metodiche utilizzate dai diversi specialisti nel corso della terapia ortodontica, con il fine di motivare e accompagnare la paziente durante le diverse fasi del trattamento, ed è stato chiesto di portarlo con sé ad ogni appuntamento di controllo.

 

Bibliografia

1. Nardi GM. Il sorriso come mezzo di comunicazione. Prevenzione e Assistenza Dentale 2000.

2. Ceccarelli F. Sorriso e riso. Saggio di antropologia sociale. Torino Einaudi 1998.

3. Douglas CW. Bacterial-protein interactions in the oral cavity. Adv Dent Res 1994 Jul;8(2):254-62.

4. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999 May 21;284(5418):1318-22.

5. Menzaghi N, Saletta N, Brambilla E, Strohmenger L. Prevenzione e Assistenza Dentale 1991 July; 17 (4:26-30).

6. Coenye et al. J Applied Microbiology 2008.

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