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La cartella clinica, cos’era ieri e cos’e’ oggi: per un corretto uso dei dati del paziente

COS’E’?

La cartella clinica fornisce informazioni anagrafiche, giuridiche, sanitarie, sociali e ambientali del paziente, necessarie al medico per avere un quadro completo del paziente e per programmare il piano terapeutico. E’uno strumento riconosciuto dalla legge che consente la comunicazione tra i vari operatori. All’interno di essa viene registrato lo stato di salute del paziente, la diagnosi, le terapie da effettuare, le analisi e gli esami radiografici a cui egli viene sottoposto.

cartella clinicaLA STORIA

Nel corso dei secoli l’uomo ha sempre lasciato tracce dei malesseri che lo tormentavano e dei metodi ingegnati per debellarli. Le prime tracce della cartella clinica risalgono all’età paleolitica; dalle grotte della Spagna sono emersi alcuni graffiti che danno testimonianza di cos’era un tempo ciò che oggi chiamiamo “cartella clinica”. Nel 3000-2000 a.C. i medici della civiltà egiziana avevano cura di annotare le attività dei propri pazienti. Successivamente Ippocrate, considerato il padre della medicina, iniziò ad intagliare i nomi dei pazienti e le loro breve anamnesi su delle colonne dei templi adibiti ad ospedale. Nell’antica Roma, gli acta diurna populi romani, un resoconto ufficiale degli eventi più importanti, contenevano i referti medici del dottore greco-romano Galeno. Egli guarì per anni le ferite dei gladiatori e fu medico di corte degli imperatori.

IL CATTIVO USO DELLA CARTELLA CLINICA

Nonostante i vari sforzi di uniformare la cartella clinica ad un unico modello standardizzato, la sua compilazione risulta diversificata in base al tipo di studio medico e agli obiettivi da conseguire. L’importanza della cartella clinica è spesso sottovalutata, motivo per il quale spesso se ne fa un cattivo uso. Ma in realtà essa è l’unico idoneo promemoria dell’iter terapeutico svolto e delle terapie da svolgere in futuro. La compilazione tardiva di essa, le mancate annotazioni o report fasulli, costituiscono a livello giuridico un falso materiale.

IL CORRETTO USO DELLA CARTELLA CLINICA

La cartella clinica deve essere compilata in maniera corretta ed esaustiva, e deve risultare chiaramente leggibile. All’interno di essa deve essere presente il consenso del paziente al trattamento dei propri dati personali e alle proposte terapeutiche. Le cartelle cliniche vanno conservate a tempo indeterminato in quanto costituiscono una fonte preziosa e documentaristica per le ricerche sanitarie. Radiografie e analisi, invece, vanno custodite per 20 anni. La cartella clinica non può essere modificata a posteriori e deve essere conservata in ottimo stato, al riparo da sfavorevoli condizioni climatiche o dalla portata di personale non autorizzato. La cartella clinica deve essere tempestivamente aggiornata.

DIRITTI E DOVERI

Il medico ha il dovere di mantenere il segreto professionale, così come il personale addetto all’accesso dei dati è tenuto a mantenere quello d’ufficio. Il paziente ha il diritto di visionare la propria cartella clinica ogni qualvolta ritiene opportuno farlo; egli può inoltre richiederne una copia, tuttavia non può richiedere l’originale per portalo via con sé.

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